CONVENTION ADNBe –DIALYSES
L ADNBé (Association de Dialyse de Nosy Bé) est une association à but non-lucratif.
L ADNBé s’engage à prendre en charge Mme-Mr ……………………….
à raison de ………… séances de dialyse par semaine ( ou plus si besoin), sur prescription médicale validée par un des médecins du centre de Nosy Bé.
Mme-Mr………………………………………. s’engage à régler le montant des dialyses à la fin de chaque mois ( ou à la fin de son séjour pour les vacanciers) dans le cas où le système tiers-payant ne peut pas être mis en place.
En échange d’un chèque du montant mensuel des frais de dialyse, l’ADNBe remettra à Mme-Mr……………………………………….une facture « acquittée » qui lui permettra de se faire rembourser par sa caisse d’assurance maladie.
Ce chèque sera encaissé deux plus tard.
Mme- Mr …………………………………. affirme avoir été informé des normes appliquées dans le centre de dialyse de Nosy Bé
Fait à Nosy Bé le…………………………
Le Président de l ADNBe Mme-Mr …………….
Tu as raison pour la fiche de renseignements .
Assumpta
Rédigé par : Assumpta Maret | 02 mai 2009 à 11:44
Il nous faut aussi une fiche de renseignements administratifs:
Identité, adresse, téléphone, ...
Qu'en pensez-vous?
will
Rédigé par : Willy HOUBEN | 02 mai 2009 à 10:51